Il medico con limitazione della capacità lavorativa.
Magnavita N1, Magnavita G2,3.
(1) Istituto di Medicina del Lavoro e (2) Istituto di Bioetica, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma; (3) Ministero dell’Ambiente, Roma
Corrispondente: Nicola Magnavita Questo indirizzo e-mail è protetto dallo spam bot. Abilita Javascript per vederlo.
poster n. 059P
Riassunto
Il medico competente delle aziende sanitarie si trova frequentemente a trattare il problema di medici con riduzione della capacità lavorativa e di giudizio. Alcune tracce che emergono nel corso della sorveglianza sanitaria devono indurre al sospetto che un collega possa essere affetto da malattie neurologiche, psichiatriche o dipendenze che ne alterano la capacità. In questo lavoro vengono esposti tra casi emblematici. Mentre nei paesi anglosassoni il problema è affrontato sin dagli anni ’70, in Italia ancora manca una politica per il medico malato.
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Introduzione
Il medico competente (MC) delle aziende sanitarie è frequentemente sollecitato ad esprimere un giudizio di limitazione dell’idoneità lavorativa dei medici. Tale richiesta, che nella maggior parte dei casi proviene dagli stessi lavoratori, impone la valutazione non solo della probabilità che il lavoro possa risultare nocivo per la salute del lavoratore, ma anche della probabilità che le ridotte capacità lavorative e di giudizio del lavoratore determinino un pericolo per la salute dei pazienti. Nei casi più gravi sarà necessaria anche la valutazione della capacità lavorativa generica, che nel nostro ordinamento spetta ai servizi di medicina legale.
Metodologia
Nel corso del primo decennio di sorveglianza sanitaria di tre strutture ospedaliere, i casi di richiesta di limitazione della capacità lavorativa sono stati gestiti in un’ottica partecipativa, confrontando le richieste del lavoratore con le esigenze della struttura. Nei casi di temporanea incapacità parziale allo svolgimento di determinate attività mediche, si è ricercata l’adesione del lavoratore ad un piano terapeutico condiviso con i curanti e finalizzato al pieno recupero della capacità lavorativa. Nella quasi totalità dei casi è stato possibile determinare un preciso contesto organizzativo, nel quale l’attività lavorativa potesse essere svolta senza pregiudizio per la salute dell’operatore né per quella dei pazienti. In casi episodici è stato necessario formulare un giudizio di non idoneità alla mansione.
Casistica
Le richieste di limitazioni (di natura parziale o totale) poste dai medici hanno riguardato, in ordine progressivo di frequenza: il lavoro in orario notturno (48%); il lavoro di guardia e reperibilità (35%); l’orario di servizio e il lavoro straordinario (15%); il rischio biologico, chimico e radiologico (2%). Tali richieste sono state esaminate sulla base di una serie di criteri predefiniti in relazione ai rischi professionali. In tutti i casi in cui si è reso necessario un provvedimento di limitazione, esso è stato vincolato ad un programma terapeutico condiviso.
Le procedure da adottare per la gestione dei lavoratori con patologia neurologica, psichiatrica o farmacodipendenza sono state oggetto di un approfondito dibattito nell’ambito del gruppo La.R.A., un insieme di specialisti di varie discipline mediche, giuristi, bioeticisti, rappresentanti dei datori di lavoro e dei lavoratori, che ha dedicato all’argomento un convegno [1], i cui risultati sono stati pubblicati [2,3].
Vengono riportati di seguito alcuni casi emblematici.
Caso 1: Maschio, nato nel 1943, laureato nel 1969, ha sempre lavorato come chirurgo. Nell'infanzia subisce una infezione tubercolare ed una peritonite gangrenosa, da cui residuano aderenze. Nel 1984 tiroidectomia totale per tiroidite. Nel 1990 colelitiasi complicata da pancreatite acuta. Artrite psoriasica, coxartrosi, obesità.
Nel 1999 il medico competente, rilevando l'inosservanza delle misure standard di prevenzione, rilascia il giudizio di idoneità con prescrizione "si prescrive uso rigido di dpi".
Nel gennaio 2001, visitato da un altro medico competente, riferisce grave stato di esaurimento psico-fisico. Alla visita si presenta in condizioni generali mediocri, con dentatura in pessimo stato, scarsa igiene del corpo e del vestiario. Viene invitato a rivolgersi al servizio psichiatrico. Viene escluso dai turni di guardia e di reperibilità per tre mesi.
Ritorna a visita nel giugno 2001, in condizioni generali peggiorate, con un evidente squilibrio del tono dell'umore che si traduce in ripetuti scoppi di pianto durante il colloquio. Non ha usufruito di assistenza psichiatrica, ha fatto uso incostante di farmaci autoprescritti. Riferisce un insopportabile stress familiare derivante dalla necessità di accudire da solo un congiunto ammalato e dichiara di non essere in grado di gestire il rapporto con i pazienti. Viene espresso un giudizio di non idoneità alla mansione di medico per mesi sei e viene prescritta visita psichiatrica.
Rimane assente dal lavoro per due anni, durante i quali viene trattato al CIM per "sindrome ansioso-depressiva reattiva". Nel giugno 2003 si ripresenta per un colloquio; dichiara di stare un po' meglio, ma di non avere risolto i problemi e di non sentirsi in grado di assumere responsabilità assistenziali, per cui intende usufruire di ferie pregresse e congedo per malattia fino alla conclusione del rapporto di lavoro. Di fatto non rientra in servizio fino al pensionamento.
Caso 2: Maschio, nato nel 1940, laureato nel 1969, ha sempre lavorato in ospedale in reparti di degenza medica. Nella patologica remota un morbillo a 24 aa. con esito in ipoacusia, duplice protesi d'anca, listesi L4-L5, ipertensione arteriosa in trattamento, ernia jatale e gastrite. Alla prima visita, nel marzo 2000, risulta in terapia con ansiolitici autoprescritti. Viene ritenuto idoneo. Nove mesi dopo, nel dicembre 2000, si presenta a visita per lombosciatalgia acuta. Sei mesi dopo, maggio 2001, chiede una nuova visita per tinnito pulsante ed ipoacusia accentuati da movimenti del collo; riferisce problemi nella guida di autoveicoli. Sette mesi dopo, gennaio 2002, si presenta per mostrare copia di un esame esofago-gastro-duodenoscopico che conferma presenza di ernia jatale e gastrite, e di un ecocardiogramma che indica segni di ingrandimento del ventricolo sinistro con frazione di ejezione conservata. Due mesi dopo, marzo 2002, si presenta per riferire un episodio di acufeni e vomito alimentare. Due mesi dopo telefona al medico competente per chiedere una visita urgente, che avviene presso un altro ospedale. Nel colloquio, al quale si presenta accompagnato da un giovane che lo sostiene nella deambulazione, manifesta uno stato di angoscia esistenziale e di esacerbazione di tutti i disturbi precedentemente riferiti. Appare irrequieto, con eloquio intermittente, ha difficoltà a rispondere correttamente e denuncia vuoti di memoria. Viene espresso un giudizio di non idoneità temporanea assoluta per mesi uno alla mansione specifica. Viene prescritto colloquio psichiatrico. Nei due anni seguenti rimane assente dal lavoro per malattia o ferie in modo quasi continuativo, fino alla pensione.
Caso 3: Femmina, nata nel 1962, laureata nel 1990, assunta nel settembre del 1998, alla visita di assunzione riferisce una gravidanza a termine con parto cesareo (1992) e un episodio di tachicardia sinusale (1993) senza reliquati. L’inserimento nell’ambiente di lavoro si presenta subito difficile, per la mancanza di apprezzamento da parte dei superiori che non la ritengono in grado di fornire prestazioni professionali compatibili con lo standard dell’istituto. Solo due mesi dopo l’assunzione, nel novembre 1998, viene ricoverata in UTIC per “IMA non q”. Viene riconosciuta invalida al 60%. Riprende il lavoro a gennaio, e viene giudicata dal MC “temporaneamente non idonea a lavoro fisicamente impegnativo”. Effettua successive frequenti visite a richiesta, nelle quali lamenta continui conflitti con colleghi e superiori, sempre originati da problemi clinici; la tensione avrebbe determinato alcuni episodi di tachiaritmia e di aritmia ventricolare sintomatica, dei quali peraltro non fornisce documentazione. Nel luglio 1999 dichiara di non sentirsi in grado di sostenere la tensione connessa con i turni di guardia, per cui chiede di essere esclusa dal servizio di guardia. Il MC la esclude temporaneamente dalle guardie notturne e diurne.
Negli anni successivi, alle visite periodiche e nel corso di varie visite a richiesta manifesta il persistere di episodi di aritmia e riferisce anche un episodio stenocardico, senza fornire documentazione di nessuno di tali episodi. La sua attività clinica risulta assolutamente marginale in quanto sia diversi direttori di reparto, sia gli stessi colleghi, la ritengono incapace di agire in autonomia sui pazienti. Nell’intento di verificare se possa trattarsi di un caso di mobbing, il MC intervista in proposito rappresentanti sindacali, colleghi e RLS, ricevendo da tutti conferma sull’incapacità della lavoratrice di fornire un livello di prestazioni accettabili.
Nel 2006 il MC, considerata la negatività degli accertamenti cardiologici e di tutti gli altri accertamenti, propone un graduale rientro in tutte le attività mediche, ivi comprese le guardie diurne e notturne, scontrandosi con la decisa opposizione della lavoratrice che chiede di essere spostata in Direzione Sanitaria o in altre attività d’ufficio. La lavoratrice rifiuta più volte di sottoporsi a visita psichiatrica, che accetta solo quando, da parte della Direzione dell’Istituto, è avviata una procedura di verifica della capacità professionale che potrebbe preludere alla risoluzione del rapporto di lavoro. Nel primo colloquio lo psichiatra pone il sospetto di una depressione reattiva e propone una serie di colloqui. Ma a questo punto la lavoratrice chiede e ottiene il trasferimento ad altra struttura assitenziale.
Discussione e conclusioni.
La gestione del medico con patologie che ne compromettono le capacità professionali e di giudizio ("impaired physician") pone problemi di estrema delicatezza anche sotto il profilo etico [4,5], che il medico competente non può affrontare senza la collaborazione delle numerose parti interessate.
L'obiettivo da porsi è quello della salvaguardia della salute e sicurezza del lavoratore ammalato, nonché delle persone che afferiscono al servizio da questi erogato. Per realizzare l'obiettivo del pieno recupero del lavoratore malato è indispensabile il concorso partecipativo del datore di lavoro (che deve fornire le risorse necessarie), delle strutture specialistiche (che devono avere mezzi e competenze adeguati per la gestione delle condizioni morbose) e del lavoratore (che deve aderire alle prescrizioni terapeutiche e ai controlli richiesti dal medico competente). Proprio quest'ultima condizione è la più difficile da realizzarsi nel caso dei medici, che sono particolarmente restii ad affidare ad altri le propria salute ed anche semplicemente a sottoporsi ad una valutazione specialistica.
In questi casi il medico competente è costretto ad assumere provvedimenti rilevanti e forieri di conseguenze (anche per il medico che li decide) come l'esclusione da ogni attività lavorativa, se necessario anche senza l'ausilio di consulenze specialistiche, al fine di evitare l'imminente pericolo che un medico con capacità fortemente menomate rappresenta per i pazienti.
La lentezza e macchinosità dei processi valutativi medico-legali rendono poco efficace, al proposito, il ricorso alle Commissioni medico ospedaliere, alle quali comunque spetta il parere definitivo in tutti i casi in cui sia postulabile una completa perdita della capacità lavorativa.
Nell’assenza di precisi riferimenti normativi, e più ancora di strutture specificamente destinate al trattamento dei medici con problemi, quali quelle realizzate in tutti gli Stati americani e nei paesi anglosassoni, oltre che in molti paesi europei, la soluzione dei casi concreti è spesso insoddisfacente sia sul piano clinico che su quello economico-gestionale. Se per i medici di età più avanzata (casi 1 e 2) l’incapacità a fornire prestazioni adeguate agli standard professionali si traduce in una perdita economica significativa per l’azienda e per la società, l’onere economico di un lavoratore giovane che non svolga le sue funzioni (caso 3) è chiaramente intollerabile e non risolvibile trasferendo ad altri il problema.
Riteniamo che il medico competente non abbia una funzione notarile, ma preventiva. Il principio ispiratore della sua attività è quello ergonomico, di adattare il lavoro agli uomini, e non viceversa. In collaborazione con il datore di lavoro, i dirigenti ed il servizio di prevenzione e protezione, egli deve adoperarsi perché tutti i lavoratori possano esprimere al massimo grado le proprie capacità lavorative nel lavoro che viene loro assegnato, senza pericoli per la propria salute e senza rischi per la salute di terze persone.
E’ auspicabile che anche in Italia, come già avvenuto in altri paesi, si proceda alla realizzazione di servizi specificamente rivolti al recupero della piena capacità professionale dei medici.
Bibliografia
- Magnavita N, Sacco A. Seminario Interdisciplinare “Gestione dei lavoratori rischiosi per gli altri”. Med Lav 2002; 93: 356-8
- Magnavita N. Tutela del lavoratore rischioso per gli altri. ISU UCSC, Roma 2004
- Magnavita N. Sorveglianza sanitaria nei lavoratori della sanità con patologia neurologica, psichiatrica o comportamenti addittivi. Med Lav. 2005; 96,6: 496-506
- Magnavita N. Management of the impaired physician in Europe. Med Lav 2006; 97, 6: 762-773.
- Magnavita N. The unhealthy physician. Journal of Medical Ethics JME 2007; 33 (4): 210-214
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