Sito Ufficiale del Gruppo La.R.A.

Identificazione e controllo dei lavoratori rischiosi per gli altri nelle Attività Sanitarie. 

ICOH 28th International Congress on Occupational Health, June 11-16 2006, Milan (Italy)

N. Magnavita (1), G. De Lorenzo (2), A. Fileni (3), G. Magnavita (4); F. Mammi (5), E. Marchi (6), D. Mazzullo (7), F. Monami (6), S. Monami (6), V. Puro (8), G. Ricciardi (9), A. Sacco (10), S. Squarcione (8), e il gruppo La.R.A (11). (1) Istituto di Medicina del Lavoro, Università Cattolica del Sacro Cuore, Largo Gemelli 8, 00168 Roma, Questo indirizzo e-mail è protetto dallo spam bot. Abilita Javascript per vederlo. ; Questo indirizzo e-mail è protetto dallo spam bot. Abilita Javascript per vederlo. ; (2) Servizio Sanitario dell'Arma dei Carabinieri, Roma; (3) I.N.R.C.A., Roma; (4) Giurista; (5) Medico del Lavoro; (6) Policlinico Italia, Roma; (7) Psichiatra e psicoterapeuta; (8) Istituto Nazionale Malattie Infettive L. Spallanzani, Roma; (9) Istituto di Igiene, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma; (10) Servizio PRESAL, ASL FR, Frosinone. (11) per il gruppo La.R.A. si ringraziano: M. Cicerone, A.G. Spagnolo (Istituto di Bioetica, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma), V. Cirese, G. Zavota (Link Campus, Malta), M. Di Giannantonio (Istituto di Psichiatria, Università degli Studi di Chieti, Chieti), A. Goggiamani (I.N.A.I.L., Roma), D. Ranalletta (Servizio di Medicina Legale, ASL VT, Viterbo), A. Spagnolo (Istituto Italiano di Medicina Sociale, Roma).

Abstract.

Background: Working in health care increases the probability that an impaired worker be hazardous for third persons.

Methods: A literature review concerning identification, intervention, and treatment of hazardous health care workers is here reported.

Results: Published reports of health care worker-to-patient transmission of bloodborne infections, and papers concerning the so-called "impaired physician", have been reviewed.

Discussion: To craft a sensible approach to this problem, medicine needs more information than is currently available, including better quantification of the magnitude of risk for patients, factors that might be used as intervention or prevention strategies that might lessen the risk for patients; a clearer understanding of the ethics of this complex issue. Traditional ethics, oriented toward the individual physician-patient relationship, failed to find an uncontroversial solution to these complex issues. According to European directives on workers' health and safety, the occupational health physician charged of medical surveillance of hospital workers is often mandated to manage impaired professionals.

Conclusions: Strategies for early identification, treatment and rehabilitation of impaired physicians are reviewed and suggestions for preventive action are given.

Riassunto: Introduzione: Il lavoratore della sanità affetto da malattie infettive o turbe della capacità di giudizio può essere rischioso per gli altri. Metodo: E' stata condotta una revisione della letteratura. Risultati: La letteratura affronta soprattutto il tema dei lavoratori della sanità con malattie infettive, e quello del medico con compromissione della capacità professionale. Discussione e conclusioni: Sono indicate le strategie per l'identificazione e la gestione del lavoratore rischioso per gli altri da parte del medico competente.

Introduzione: I lavoratori "rischiosi per gli altri" sono coloro che, a causa del proprio stato di salute, nel corso di talune attività lavorative determinano un rischio apprezzabile per la salute o sicurezza di terzi (colleghi di lavoro o pubblico) o compromettono il rendimento dell'unità produttiva [11]. I lavoratori della sanità, per la specificità del proprio compito, possono trovarsi frequentemente nella condizione di determinare un rischio per la salute dei pazienti, con ciò contravvenendo al principio fondamentale della propria missione ("primum non nocere"). L'identificazione e la gestione dei lavoratori con problemi di salute è un compito prioritario dei servizi di sanità.

Materiale e metodi: Nel 2000 è stato costituito in Italia il gruppo di studio La.R.A. (Lavoratori rischiosi per gli altri), che comprende medici di diverse specialità, bioeticisti, giuristi, rappresentanti dei lavoratori e dei datori di lavoro, ed ha la finalità di studiare, mettere a punto e diffondere le modalità di gestione del problema che siano al tempo stesso valide per la tutela della salute dei lavoratori, dei terzi, e rispettose dei diritti civili. Ai fini del presente lavoro è stata condotta una revisione della letteratura scientifica.

Risultati: Benché i problemi correlati ai "lavoratori rischiosi" della sanità siano spesso al centro delle preoccupazioni dell'opinione pubblica, la letteratura è povera di contributi in merito, se si eccettuano due specifici aspetti: il chirurgo portatore di infezioni trasmissibili con il sangue, ed il medico con compromissione della capacità di giudizio.

E' noto che i lavoratori della sanità sono a rischio di contrarre infezioni virali a trasmissione ematogena (epatite B, C, HIV) per esposizione professionale a sangue e liquidi organici di pazienti infetti. Una volta contratta la malattia, i lavoratori della sanità possono diventare essi stessi fonte di infezione, e conseguentemente porre a rischio la salute dei pazienti.

L'esame della letteratura riguardante i casi di trasmissione delle infezioni ematogene da operatore a paziente dimostra che la maggior parte dei casi sono avvenuti prima degli anni '90, quando sono state messe in atto le procedure standard di prevenzione ed in molti paesi si è proceduto alla vaccinazione dei lavoratori della sanità contro l'epatite B. La maggior parte dei casi di trasmissione di epatite B sono stati associati con manovre chirurgiche invasive. I casi di trasmissione di HIV sono sporadici. La trasmissione dell'epatite C non ha una chiara associazione con il tipo di manovra svolta dall'operatore.

Il problema dei lavoratori della sanità portatori di infezioni a trasmissione ematogena (epatite B, C, infezione da HIV) si è posto all'attenzione dell'opinione pubblica all'inizio degli anni '90, quando sei pazienti contrassero una infezione da HIV dopo essersi sottoposti a cure odontoiatriche presso un dentista in Florida. Le indagini tendenti ad appurare le modalità di trasmissione dell'infezione non sono mai giunte a conclusioni definitive, e non è stato neppure possibile escludere l'ipotesi della volontarietà da parte del dentista. Sulla base dell'indignazione popolare sono state comunque emanate dai CDC di Atlanta le prime linee-guida sui lavoratori della sanità infetti da patogeni a trasmissione ematogena [5], che hanno in certo modo ispirato le linee-guida successivamente emanate da numerosi Organismi scientifici, sia negli Stati Uniti e nei paesi anglosassoni che nei principali paesi europei, compresa l'Italia [1,2,6,8,9,12,15,16]. Sinteticamente le indicazioni dei CDC prevedono che: (1) I lavoratori della sanità infetti che seguono le procedure standard e non eseguono procedure invasive non pongono alcun rischio di trasmissione al paziente di infezioni ematogene. (2) I lavoratori infetti che svolgono attività invasive ("exposure-prone procedure") determinano un modesto rischio per il paziente. (3) I controlli non sono obbligatori. (4) I lavoratori infetti devono sottoporsi al giudizio di un collegio medico, che stabilisce le condizioni alle quali essi possono continuare ad operare. (5) Anche se autorizzati ad operare, i lavoratori infetti devono rivelare il loro stato ai pazienti.

All'atto pratico, l'applicazione delle linee-guida determina non poche difficoltà. In primo luogo, non è chiaro cosa si intenda per "attività invasive". Sono definite "exposure-prone procedure" (EPP) tutte quelle attività che comportano la palpazione digitale di un ago in una cavità corporea o la presenza simultanea delle dita e di aghi o taglienti in una parte del corpo poco illuminata. Ma in concreto, a 15 anni dall'emanazione delle linee-guida, non è stato ancora realizzato un elenco delle procedure mediche da considerare EPP. Inoltre, le indagini epidemiologiche dimostrano che circa un terzo dei casi di trasmissione dell'infezione ematogena da operatore sanitario a paziente non è conseguito a procedure che rientrano nella precedente definizione di EPP. In secondo luogo, l'attività dei collegi di esperti, in mancanza di riferimenti precisi, è esposto a critiche. In terzo luogo, l'obbligo di rivelare ai pazienti il proprio stato di malattia è un evidente vulnus della "privacy" del lavoratore. Infine, il carattere non obbligatorio dei controlli fa ricadere sui lavoratori l'onere dello screening di malattie che, nella maggior parte dei casi, hanno decorso asintomatico.

Le linee-guida di alcuni paesi europei, nell'intento di limitare la discrezionalità delle decisioni riguardanti lavoratori della sanità portatori di infezione dell'epatite B, hanno introdotto il concetto di "soglia di infettività", indicando un livello di viremia al di sotto del quale il lavoratore può essere ammesso ad eseguire EPP. Tuttavia esistono differenze nella soglia indicata dai vari paesi, e non vi è accordo sulla frequenza dei controlli, che deve essere comunque piuttosto elevata, data la variabilità analitica e biologica della concentrazione virale nel sangue.

Il problema del medico con compromissione, transitoria o permanente, della capacità di giudizio, è stato posto nei paesi della cosiddetta "anglosfera" già negli anni '70, come tentativo di contribuire almeno in parte a frenare l'incremento delle denunce per malpractice che in tali paesi, ove vige il principio della responsabilità penale collettiva, coinvolge tutti i medici delle strutture sanitarie. Negli Stati Uniti le agenzie nazionali hanno non solo il compito di rilasciare l'abilitazione alla professione medica, ma anche il dovere di controllare periodicamente che le performances  del medico siano ancora conformi agli standard. La considerazione che non è eticamente corretto né proficuo trattare i problemi di salute degli operatori sanitari solo con provvedimenti disciplinari ha indotto a realizzare, praticamente in tutti gli stati, specifici programmi di assistenza sanitaria per gli operatori sanitari con compromissione delle capacità di giudizio. Tali programmi sono chiamati "di diversione", perché dirottano l'intervento dalla sfera disciplinare (deferimento agli organismi di controllo) a quella terapeutica e riabilitativa [3,4,7,13,14,17,18]. La partecipazione dell'operatore sanitario al programma, che può essere volontaria, o conseguire a segnalazione di colleghi, pazienti o terze persone, viene costantemente monitorata e generalmente il rientro in attività è condizionato al rispetto di una serie di condizioni, comprendenti limitazioni della pratica medica e/o l'obbligo di sottoporsi a controlli periodici.

Il termine "impairment" si riferisce a situazioni nelle quali il medico è incapace di esercitare adeguatamente rispetto alle proprie responsabilità professionali per il concorrere di problemi medici, psichiatrici o di dipendenza. I medici con dipendenza sono difficili da identificare e trattare, in quanto sono esperti nel nascondere i propri problemi e tendono ad assumere un atteggiamento di negazione del problema. E' stato osservato che i problemi coniugali sono generalmente il primo indicatore di un abuso di alcol o di farmaci. Il problema della dipendenza da farmaci è più frequente in alcune specialità, ad esempio tra gli anestesisti e tra i medici di famiglia che praticano individualmente. Le esperienze condotte nei programmi di diversione inducono a notevole ottimismo circa la prognosi: oltre la metà dei medici con dipendenze può tornare al lavoro dopo 2-4 settimane di trattamento intensivo.

Tra i paesi europei solo la Spagna ha recentemente messo in atto con successo un programma di recupero per lavoratori della sanità con patologie neuropsichiatriche o dipendenze. In altri paesi europei, viceversa, tali servizi sono inesistenti, per cui l'onere di tradurre in pratica le indicazioni delle linee-guida e dei codici etici grava sulle aziende sanitarie e sui loro medici competenti.

Discussione: Il problema dei lavoratori della sanità con malattie che potrebbero mettere a rischio la salute dei pazienti è estremamente complesso sul piano etico, in quanto vi è un evidente chiasma, ad esempio, tra il diritto del paziente ad essere informato ed il diritto alla privacy del lavoratore ammalato. Per ottenere una gestione efficace e giusta del problema, la scienza medica necessita di una mole di dati maggiore di quella che è attualmente disponibile. In particolare occorre una migliore e più precisa quantificazione del rischio per i pazienti in corrispondenza di ciascuno dei gradi di compromissione della salute dell'operatore sanitario; una conoscenza sperimentale dei fattori che possono essere usati nelle strategie di intervento e preventive al fine di ridurre il rischio per i pazienti; una migliore e più condivisa comprensione degli aspetti etici del problema. La tradizionale bioetica, orientata allo studio della relazione individuale tra medico e paziente, non è sinora riuscita ad indicare una soluzione non controversa ai complessi problemi posti dai lavoratori della sanità rischiosi per gli altri.Il dilemma etico non si presta ad una soluzione sul piano individuale, in quanto il conflitto di interessi tra le due parti può essere risolto solo in un'ottica più ampia, che contemperi anche gli interessi della collettività. Questa affermazione risulta ancora più valida quando si intenda passare dai principi generali alla loro applicazione pratica nella singola realtà lavorativa. E' necessario che in ciascuna collettività di lavoro sia avviato un dibattito tra le diverse componenti protagoniste (lavoratori, pazienti, amministratori), al termine del quale sia possibile esplicitare la politica dell'ente.  Tra le numerose opzioni di politica sanitaria disponibili, ciascuna con un diverso grado di tutela dei diritti del paziente e di quelli del lavoratore, la scelta dovrà tenere conto dell'analisi dei costi e benefici per ciascuna delle parti interessate, sulla base dei principi etici fondamentali di beneficialità, autonomia, giustizia.La politica sanitaria riferita al tema del lavoratore della sanità rischioso per gli altri dovrebbe far parte del documento di valutazione dei rischi dell'unità operativa. Sulla base di quanto dettagliato in tale documento, tra i compiti del medico incaricato della sorveglianza sanitaria dei lavoratori rientrano: definire le procedure per pervenire alla identificazione dei lavoratori della sanità con malattie che possono mettere in pericolo la salute di terzi; contribuire alla valutazione del livello di rischio per i pazienti connesso con le singole procedure lavorative; intervenire tempestivamente, ove necessario anche con provvedimenti limitativi dell'idoneità lavorativa, ai fini di controllare tale rischio; monitorare i lavoratori rischiosi dopo il trattamento terapeutico e la riabilitazione. Le procedure specialistiche dovranno essere periodicamente sottoposte a verifica di qualità, secondo il metodo A.S.I.A. [10].

Conclusioni: Le procedure per l'identificazione del lavoratore rischioso per gli altri dovrebbero essere definite dal medico competente sulla base della politica dell'azienda sanitaria, così come riportate dal documento di valutazione dei rischi. Esse devono essere ovviamente rispettose delle leggi dello stato, in particolare di quelle che riguardano la riservatezza dei dati personali.Per quanto riguarda il rischio di trasmissione ai pazienti di infezioni ematogene, considerato il fatto che tali malattie decorrono sovente a lungo in modo clinicamente inapparente, sembrano esserci poche alternative allo screening obbligatorio dei lavoratori. Sarà da decidere: (1) se tale screening debba essere limitato ad uno o a più agenti patogeni, secondo un gradiente di frequenza dell'infezione negli operatori sanitari (maggiore per l'epatite B, intermedia per l'epatite C, bassa per l'HIV), ovvero di trasmissibilità dell'agente patogeno (la scala è analoga al caso precedente, B>C>HIV), ovvero per la gravità delle conseguenze (la scala è opposta: HIV>C>B); (2) se debba essere effettuato solo su coloro che abbiano subito un incidente a rischio biologico, oppure in tutti i casi, in visita di assunzione o nelle visite periodiche; (3) con quale frequenza debba essere ripetuto.L'identificazione del lavoratore "impaired" da parte del medico competente può avvenire con vari meccanismi. Alcune volte può essere un collega di lavoro o un altro membro dello staff ospedaliero a segnalare la probabile compromissione. Più raramente il dato può emergere dalle segnalazioni di pazienti, o da una revisione degli "output" clinici del servizio. Ma nella maggior parte dei casi è lo stesso medico competente a sospettare la presenza di malattie che possono compromettere la capacità di giudizio. E' stato segnalato, infatti, che spesso comportamenti tipici della dipendenza sono ignorati dai colleghi di lavoro, almeno fino a quando la patologia è talmente evidente da impedire del tutto l'attività lavorativa. L'identificazione di un soggetto dipendente da alcol o da farmaci si basa innanzi tutto sulla indagine anamnestica, che può consentire di rilevare familiarità per dipendenze o altre condizioni sociali di rischio. Fattori di rischio professionali sono la facilità di accesso a farmaci come gli oppiacei (particolarmente negli anestesisti) e l'eccessivo stress da lavoro. I fattori di stress extra-professionale hanno comunque un ruolo predominante. Possono far sospettare uno stato di dipendenza comportamenti come: la scarsa cura del vestiario, atteggiamenti irresponsabili (ritardi eccessivi, appuntamenti dimenticati ecc.), la promiscuità sessuale. Il lavoratore sovente manifesta crisi di ansia, cambi improvvisi del peso corporeo o sintomi medici che non trovano una evidente diagnosi, come fatica, insonnia, disturbi digestivi, eruzioni cutanee, depressione, sonnolenza ecc. Spesso possono verificarsi incidenti stradali. A volte può essere il lavoratore stesso a riferire il ricorso a farmaci, con finalità di auto-medicazione. In altri casi il suo comportamento denuncia chiaramente l'eccessivo uso di alcolici (per l'odore alcolico dell'alito o degli abiti, l'andatura atassica ecc.) o di psicofarmaci. Infine, può essere lo stesso lavoratore a richiedere l'aiuto del medico competente, chiedendo di essere esentato da turni particolarmente faticosi o impegnativi (guardie notturne, guardie interdivisionali e di pronto soccorso ecc.) in considerazione delle proprie condizioni di salute. In questi casi il medico competente non può limitarsi solo ad esaudire (o a negare) la richiesta, ma deve approfondire le cause del disagio ed indicare le possibilità di trattamento. Nei casi di dipendenza, così come nelle malattie neurologiche e psichiatriche che alterano la capacità di giudizio, è bene che il medico competente non eserciti la funzione di medico curante del lavoratore malato. Egli deve piuttosto esercitare una funzione di controllo, che è incompatibile con l'esercizio di attività diagnostico-terapeutiche. Il medico competente monitorerà l'evoluzione del quadro clinico e l'adesione del lavoratore al programma sanitario proposto dai curanti, anche tramite il più ampio scambio di informazioni con questi ultimi. Nei casi in cui avesse il sospetto che il lavoratore presenti una permanente incapacità a svolgere il compito professionale, il medico competente deve attivare i servizi medico-legali territoriali, istituzionalmente preposti alla valutazione della capacità lavorativa. Solo in casi estremi, la violazione degli obblighi professionali potrà motivare la segnalazione all'Ordine Professionale.Identificare un lavoratore della sanità con problemi di dipendenza da farmaci, o con altri problemi neurologici o psichiatrici che alterano la capacità professionale, deve indurre ad un intervento professionale tempestivo e ben organizzato per prevenire non solo i possibili danni ai pazienti, ma anche la progressiva distruzione della vita professionale, fisica, emotiva e familiare che tali condizioni morbose possono determinare se non adeguatamente trattate. In tutti i casi in cui debba valutare lavoratori della sanità con malattie che possono mettere in pericolo la salute di terzi, il medico competente è tenuto alla più scrupolosa adesione alle buone pratiche professionali e alle linee di politica aziendale raccolte nel documento di valutazione dei rischi. L'intervento del medico competente dovrà comprendere una completa e corretta informazione del lavoratore, sulla base della quale sarà possibile ottenerne il consenso prima dell'esecuzione degli accertamenti; la predisposizione di attività di counseling e di indicazioni per il trattamento delle condizioni morbose riscontrate; la verifica dell'adempimento delle tappe del piano terapeutico stabilito dai curanti; la riservatezza di tutte le informazioni raccolte nel corso della sorveglianza; la verifica del recupero di condizioni sanitarie tali da non porre problemi per la salute di terzi e la predisposizione di un piano di monitoraggio periodico della salute. Il medico competente dovrà avere definito in anticipo con i responsabili dell'azienda i provvedimenti da prendere nei confronti di lavoratori che non aderiscano alle indicazioni proposte o si sottraggano ai controlli periodici. Il giudizio di idoneità sarà fondato, in stretta specificità caso per caso, sulla valutazione del rischio insito nelle procedure operative da effettuare, in relazione alle condizioni di salute dell'operatore sanitario.

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