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Il possibile rischio di trasmissione di malattie infettive dagli operatori sanitari ai pazienti è diventato uno degli argomenti di maggiore attualità nella letteratura scientifica. Il fatto che l'infezione da HCV possa decorrere in modo clinicamente asintomatico ed evolva spesso verso una cronicizzazione o in un'epatopatia cronica attiva rende concreta la possibilità che gli operatori sanitari si comportino da vettori della malattia, che potrebbero trasmettere ai pazienti nel corso di manovre invasive.

Sono particolarmente a rischio le attività nelle quali l'operatore deve introdurre le mani nelle cavità corporee del paziente, senza avere in ogni momento il pieno controllo visivo del campo operatorio e potendo quindi inavvertitamente ferirsi e contaminare il paziente. Si pensi in particolare alle procedure ginecologiche all'interno dello scavo pelvico, alle cure odontoiatriche, alla chirurgia ortopedica, toracica, cardiochirurgica e dei trapianti d'organo.
Secondo i Centers for Disease Control (CDC) , il rischio di trasmissione dell'epatite C da operatore a paziente è compreso tra 1 e 12 casi ogni 3.500 interventi. Tra il 1993 e il 2002 sono stati accertati 7 episodi epidemici di trasmissione del virus dell'epatite C da operatore a paziente₁. Si pone dunque il problema di tutelare la salute dei pazienti, ma al tempo stesso di non discriminare l'operatore infetto rispettando la sua dignità personale.
Per risolvere questo non semplice dilemma, numerosi organismi scientifici hanno proposto linee guida e modalità di condotta₂. Nel 1998 i CDC hanno invitato il personale sanitario ad "astenersi da procedure che possono determinare esposizione dei pazienti". Analoga indicazione è contenuta nelle linee guida britanniche e in quelle emanate dall'Associazione Medica e dalla Società di Epidemiologia statunitensi. Tuttavia nessuna di queste linee guida prevede lo screening dei lavoratori della sanità, né specifica quali procedure siano da ritenersi a rischio. Ne consegue una sostanziale difformità di applicazione.
In Italia nel 1999 una Consensus Conference organizzata dall'Istituto Superiore di Sanità (ISS) e da altri organismi ha affermato che gli operatori sanitari che svolgono attività invasive devono sottoporsi a test sierologici e alla valutazione dei marker di infettività virale e in caso di positività devono essere esonerati dallo svolgere attività invasive in prima persona, pur nel pieno rispetto della privacy₃. Le linee guida tuttavia non chiariscono quale organismo o figura possa effettuare lo screening obbligatorio e adottare i relativi provvedimenti.
Un gruppo di studio interdisciplinare (Gruppo Italiano per lo Studio delle modalità di Gestione Intraospedaliera dei Lavoratori con Malattie Pericolose per il Pubblico, GIS-GILMaPP), composto da medici di varie specialità, giuristi, amministratori e rappresentanti dei lavoratori, ha sottoposto a revisione critica le norme giuridiche e la giurisprudenza italiana, evidenziando, in un Documento di Consenso pubblicato nel 2001, i limiti dell'azione del medico competente (MC), del direttore sanitario e del medico legale₄. I due gruppi di ricercatori, quelli dell'IRCCS Lazzaro Spallanzani e del GIS-GILMaPP, sono confluiti in un ampio organismo interdisciplinare (LaRA, lavoratori rischiosi per gli altri) e stanno correntemente studiando le problematiche che si oppongono a un'efficace azione di prevenzione, alla luce di una normativa e di una prassi giuridica in continuo aggiornamento.
Un'interpretazione autorevole, esposta recentemente al 65° Congresso Nazionale della Società Italiana di Medicina del Lavoro e Igiene Industriale dal Procuratore di Torino Raffaele Guariniello, è che debba essere il datore di lavoro a prevedere e valutare il rischio di trasmissione delle malattie contagiose al pubblico, conferendo quindi al MC il mandato per compiere sui lavoratori non solo gli atti miranti alla tutela della salute ma anche tutti quegli accertamenti necessari per verificare che il lavoratore possa espletare i compiti assegnatigli senza mettere in pericolo la salute di altri.
Il conflitto etico che viene, dunque, a determinarsi fra il principio di beneficialità e quello di autonomia, - fra il dovere, cioè, di proteggere i pazienti che si rivolgono a una struttura sanitaria e il diritto degli operatori sanitari alla tutela del posto di lavoro e alla privacy - richiede di esaminare con attenzione i diversi valori che sono in gioco, e le conseguenze che si possono determinare nel dare la priorità all'uno piuttosto che all'altro.
Indubbiamente occorre distinguere fra operatori sanitari in generale e operatori che svolgono attività invasive in prima persona (exposure prone). Se per i primi il rischio di trasmettere l'infezione è molto più basso, per i secondi è più concreto per cui, per questi ultimi, non ci si può eticamente accontentare di prendere provvedimenti solo dopo che si sia evidenziato un riscontro incidentale di sieropositività per HCV, ma bisogna considerare in modo preventivo questo rischio nell'ambito della valutazione dell'idoneità del lavoratore al tipo di interventi che potrebbe svolgere. In questo senso, datore di lavoro e MC sono direttamente chiamati in causa anche se allo stato attuale, per il divieto previsto dallo Statuto dei Lavoratori, ci si trova di fatto nell'impossibilità a procedere ad accertamenti coattivi sull'idoneità dei lavoratori.
Rimane il fatto che di fronte al riscontro incidentale di sieropositività per HCV con attiva replicazione virale si dovrà informare e formare correttamente il lavoratore sulla malattia, sui rischi per terzi e sulle modalità per prevenirli. Inoltre, nei casi in cui si verifichi un concreto pericolo per la salute di terzi (e non un generico rischio, eliminabile con le opportune misure), il medico dovrà derogare all'obbligo del segreto professionale e dare informazione riservata al direttore sanitario affinché questi proceda a una verifica della capacità lavorativa del dipendente, da espletarsi tramite il collegio medico-legale, così come previsto dalle normative vigenti.
Ma c'è un'altra questione che è rilevante sotto il profilo etico ed è connessa con l'interrogativo se l'operatore sanitario infetto abbia o meno il dovere di informare il paziente del suo stato. Nella Consensus Confence dell'ISS si è ritenuto di non dover richiedere che il lavoratore comunichi la propria condizione al paziente se non dopo che quest'ultimo sia stato chiaramente esposto. Tuttavia altri autori sostengono, invece, che tale informazione dovrebbe essere inclusa fra quelle che entrano nel consenso informato del paziente all'intervento a cui sarà sottoposto lasciandogli così la possibilità di scegliere un altro operatore5. Ma se il rischio è oggettivamente significativo non è etico farlo dipendere dal consenso del paziente. Perciò, sarebbe più accettabile escludere gli operatori sanitari a rischio di trasmettere l'infezione dallo svolgere attività invasive in prima persona, senza che questo abbia conseguenze sulla conservazione del posto di lavoro e sulla retribuzione acquisita.

Antonio G. Spagnolo*, Nicola Magnavita**
*Istituto di Bioetica e **Istituto di Medicina del Lavoro, Facoltà di Medicina e Chirurgia "A. Gemelli", Università Cattolica del S. Cuore, Roma

 

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